龙湾一公司员工坠亡！调查的最终结果出炉

  龙湾****公司研发技术中心建设项目“1·25”一般高处坠落事故调查报告

  2024 年 1 月 25 日上午 10 时40 分许，位于温州经济技术开发区****公司研发技术中心建设项目工地内，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。

  事故发生后，区有关部门格外的重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310 号）及《龙湾区生产安全事故调查处理工作程序》（温龙政办发〔2009〕37 号）的规定，区应急管理局于2024年1月29日牵头成立了龙湾****公司研发技术中心建设项目“1·25”一般高处坠落事故调查组（调查组成员名单附后），并邀请区检察院派员参加，同时聘请有关专家对事故原因进行技术分析鉴定。其中，1 月 27 日至 3 月 27 日为鉴定时间，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第二十七条之规定，不计入事故调查期限。

  事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员询问、技术分析、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，以及防范和整改措施建议。

  经调查认定，龙湾****公司研发技术中心建设项目“1·25”高处坠落事故是一起因设备缺陷和作业人员未佩戴安全防护用品引发的生产安全责任事故。

  ****公司研发技术中心建设项目，工程地点：温州经济技术开发区****地块；建筑设计企业：****公司；实施工程单位：温州**建设集团有限公司；监理单位：浙江**建设项目管理有限公司。2021 年 10 月 29 日，该工程获得《建筑工程项目施工许可证》（编号：029****），总建筑面积15136.50平方米，合同价格 3828.1913 万元，开工日期2022年4月13日。

  2023 年5 月，**电气有限公司、温州**建设集团有限公司、浙江**集团有限公司三方签订施工分包合同，将该项目研发楼幕墙、铝板、雨篷、铝合金窗工程分包给浙江****科技集团有限公司。工程名称：****电气有限公司研发楼幕墙、铝板、雨篷、铝合金窗工程；工程地点：温州经济技术开发区****；建设方：****电气有限公司；总包方：温州**建设集团有限公司；分包方：浙江**集团有限公司。承包范围：该项目研发楼幕墙、铝板、雨篷、铝合金窗工程（包括但不限于：包工期、包质量、包技术、包安全，包验收、包深化设计，包服务、包维修等所有与本工程相关的一切工作内容）；承包方式：包工包料，总工程量约 5258 平方米，总金额约3714146 元。

  2023 年 5 月 25 日，浙江**集团有限公司与庄某某（个人）签订幕墙工程劳务清工分包合同，将研发楼幕墙、铝板、雨篷工程劳务分包给庄某某。承包范围：工程系列中的外装饰玻璃幕墙、外挂玻璃幕墙、铝板幕墙的制作安装，承包方式：包工、包机械设备及工具(如焊机、电钻、开平锯、电动葫芦等所有幕墙施工用具）。双方约定电焊条、切割片由庄海康自行采购，其他辅材如防锈漆材料等所有材料由浙江**集团有限公司负责采购（大型机器由浙江**集团有限公司承担）。合同金额暂定491000 元。

  1.浙江**集团有限公司，系幕墙工程承包单位（分包单位）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：钱**，注册资本：****万元整，成立日期：2020 年11 月16日，住所：浙江省温州市温州湾新区****，统一社会信用代表：******，营业范围：一般项目：智能机器人的研发；AI应用软件开发；新兴能源研发技术；智能家庭消防设施制造；工程和技术探讨研究和试验发展；人工智能硬件销售；金属门窗工程项目施工；门窗销售；门窗制造加工；金属结构制造；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；技术玻璃制品制造；技术玻璃制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建设工程项目施工；建设工程设计（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。已取得建筑业企业资质证书，证书编号：D23340****，有效期2022 年 12 月 13 日至 2025 年 10 月21 日；已取得安全生产许可证，编号：（浙）JZ 安许证字[2022]039**，有效期2022年12月 14 日至 2025 年 12 月 13 日。

  2.自然人庄**，劳务清工承包方，无工作单位，与浙江****公司签有劳务清工分包合同，负责玻璃幕墙的安装工作，未取得劳务承包相关资质；庄**雇佣郭**作为吊篮施工班组管理人员，负责幕墙施工现场对庄**雇佣的安装工人来管理；郭**未取得高处作业吊篮安装拆卸特种作业证书，参与并指使无证人员违规对高处作业吊篮进行移位。

  3.温州**建筑设备租赁有限公司，系高处作业吊篮出租方。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：李**，注册资本：壹佰陆拾万元整，成立日期：2021 年07月05日，住所：浙江省温州市鹿城区******，统一社会信用代码：******，营业范围：一般项目：建筑工程机械与设备租赁；建筑工程用机械销售；普通机械设施安装服务；电子、机械设备维护（不含特定种类设备）；对外承包工程（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：各类工程建设活动，特定种类设备安装改造修理；建筑劳务分包（依法须经批准项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。2023 年 9 月 17 日，浙江****公司（甲方）与温州****有限公司（乙方）签订《电动吊蓝租赁合同书》，甲方向乙方租赁ZLP630 型高处作业吊篮 14 台，用于****公司技术研发中心建设项目施工。同日双方签订电动吊蓝安全协议书。2023 年 9 月 16 日，温州****科技集团有限公司（甲方）与温州**建筑机械租赁有限公司（乙方）签订《工地高空吊篮租赁合同》，甲方向乙方承租吊篮，吊篮安装、维修、移位等实际由温州**建筑机械租赁有限公司负责管理。

  4.温州**建筑机械租赁有限公司，系高处作业吊篮安装、管理单位。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：徐**，注册资本：壹佰陆拾万元整，成立日期：2013年08月 13 日，住所：浙江省温州市鹿城区******，统一社会信用代码：******，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；特种设施安装改造修理；建筑施工劳务（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：建筑工程机械与设备租赁；建筑工程用机械销售；普通机械设备安装服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；对外承包工程（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。已取得建筑业企业资质证书，证书编号：D23342****，有效期 2021 年 02 月25 日至2025 年01月17日。已取得安全生产许可证，编号：（浙）JZ 安许证字[2021]039***，有效期 2023 年 12 月 04 日至 2027 年02 月27 日。

  5.温州**建设集团有限公司，系该研发中心建设项目施工单位（总包单位）。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：董**，注册资本：壹亿贰仟万元整，成立日期：2010 年 08 月 09 日，住所：温州经济技术开发区******，统一社会信用代表：******，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程的设计、施工总承包等。已取得建筑业企业资质证书，证书编号：D13319****，有效期至2028 年12 月22日。已取得安全生产许可证，编号：（浙）JZ 安许证字[2011]030***，有效期 2023 年 01 月 06 日至 2026 年01 月05 日。2023年8月20 日与浙江****科技集团公司（分包单位），签订施工安全协议，并已按施工分包合同与安全协议要求履行管理职责。

  6.浙江**建设项目管理有限公司，系该研发中心建设项目监理单位。类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：王**；注册资本：壹仟万元整；成立日期：1999年05月12 日；营业期限：1999 年 05 月12 日至2029 年05 月10日；住所：浙江省瓯海******；统一社会信用代码：******;经营范围：一般项目：工程管理服务；工程造价咨询服务；物业管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：建设工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。已取得房屋建筑工程监理甲级资质证书，证书编号：E1330025****。

  2024 年 1 月 25 日上午，位于温州经济技术开发区****公司研发技术中心建设项目工地，玻璃幕墙安装工人董**、程**在研发楼 11 层高处作业吊篮内安装玻璃幕墙，10 时40 分许，完成上午的安装工作后，在两名工人操作吊篮下降到一楼的过程中，当下降至 5-6 层的位置时，吊篮北面的钢细绳打滑，导致吊篮往北面倾斜，董**从吊篮内跌出坠落至一楼地面受伤，经送医救治无效于当日死亡；程**抓住安全绳，被闻讯赶来的其他工友解救下来未受伤。

  事故发生地位于该项目工地研发楼西南侧，涉事高处作业吊篮为研发楼 9 #机，生产厂商：商丘市小壁虎建筑机械设备有限公司，型号：ZLP630，出厂编号：22030224，出厂日期：2022年3月，额定载重：350kg，长 6m、宽约68cm、栏高约110cm。根据现场观察，事发吊篮悬挂在研发楼5-6 层之间朝北倾斜，南侧有2 根钢丝绳，北侧仅有 1 根钢丝绳。

  2024 年 1 月 27 日，事故调查组邀请专家对事故现场进行勘验和技术分析，3 月 27 日专家组出具技术分析报告。技术分析报告说明：涉事高处作业吊篮因北侧提升机失效，主钢丝绳无法依靠摩擦力受力传动，引发吊篮瞬间下坠，且北侧未设安全钢丝绳（副绳），在吊篮下坠时安全锁无法动作锁住吊篮，导致吊篮单侧坠落倾斜，工人董**从篮筐内掉出坠落至地面,是事故发生的直接原因。高处作业吊篮操作工人董**未佩戴劳动防护用品（安全带）是事故发生的间接原因。

  1.人员伤亡情况 姓名：董**，性别：男，身份证号：519****，住址：河南省****119 号，系幕墙安装工人，死亡。

  根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）》统计，该事故造成直接经济损失约142.6 万元，主要为死者家属丧葬费、补助金等费用。

  1.事故现场应急处置 龙湾区应急联动平台于 10 时49 分接警，区公安分局、120救护车、区住建局、区应急管理局、星海街道办事处先后到达事故现场开展相关工作。120 救护车将董**送往温州滨海医院进行救治，11 时 55 分董书超经抢救无效死亡。

  2.现场应急处置评估 该起事故发生后，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通，公安、住建、应急、医院120 等相关职能部门协调联动密切，处置迅速；应急救援指挥得当，调动有序，应急处置科学、规范，区、街两级党委、政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，争取第一时间快速有效处置，现场处置得当，杜绝次生事故发生。

  1.物的不安全状态。涉事高处作业吊篮因北侧提升机失效，主钢丝绳无法依靠摩擦力受力传动，引发吊篮瞬间下坠，且北侧未设安全钢丝绳（副绳），在吊篮下坠时安全锁无法动作锁住吊篮，导致吊篮单侧坠落倾斜，是事故发生的直接原因之一。

  2.人的不安全行为。高处作业吊篮操作工人董**未佩戴劳动防护用品（安全带），致使从吊篮里跌出坠落时董**无安全绳防护，是事故发生的直接原因之一。

  1.浙江****科技集团有限公司（分包单位）未制定吊篮作业规章制度和操作规程，未对吊篮操作工人进行安全教育培训和技术交底，未组织并且开展吊篮月度安全检查，未对吊篮的移位、吊篮钢丝绳的安装情况做检查，是事故发生的间接原因之一。

  2.郭**未取得高处作业吊篮安装拆卸特种作业证书，参与并指使无特种作业证人员违规对高处作业吊篮进行移位，是事故发生的间接原因之一。

  3.浙江**建设项目管理有限公司（监理单位），履行监理职责不到位，未对吊篮的移位、吊篮钢丝绳的安装情况进行监督检查，是事故发生的间接原因之一。

  （一）有关责任单位及人员1.浙江****科技集团有限公司，未对劳务派遣人员进行安全生产教育和培训，未对吊篮操作工人进行安全教育培训和技术交底 ，未组织开展吊篮月度安全检查，未对吊篮的移位、吊篮钢丝绳的安装情况进行全方位检查 。

  2.浙江****科技集团有限公司主要负责人钱**，未组织制定本单位安全规章制度和操作规程，未组织实施本单位安全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作。

  3.自然人庄**、郭**，庄**未取得劳务承包相关资质，违规承包工程业务 ；郭**未取得高处作业吊篮安装拆卸特种作业证书，违规参与并指使无证人员对高处作业吊篮进行移位。

  4.温州**建筑机械租赁有限公司，未按规定组织开展吊篮日常检查并消除事故隐患。

  5.浙江**建设项目管理有限公司，履行监理职责不到位，未对吊篮的移位、吊篮钢丝绳的安装情况和移位操作工人是否持有吊篮特种作业操作资格证的情况做监督检查。

  存在对行业领域内建设工程项目推动各方落实主体责任不力，未积极督促涉事企业切实履行安全生产主体责任，未有效防范化解施工现场安全事故风险。

  （一）因在事故中死亡不予追究责任人员董**，未按规定要求佩戴劳动防护用品（安全带），对本起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

  （二）建议移送司法机关处理的人员郭**，系吊篮施工班组管理人员，未取得高处作业吊篮安装拆卸特种作业证书，违规参与并指使无证人员对高处作业吊篮进行移位，对该起事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议区公安分局依法对其违法行为进行立案侦查。

  1.浙江****科技集团有限公司，系幕墙工程承包单位（分包单位），对事故发生负有主要责任，建议温州市龙湾区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定对浙江****科技集团有限公司予以行政处罚。

  2.钱**，系浙江****科技集团有限公司法定代表人，对事故发生负有领导责任，建议温州市龙湾区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项规定对钱**予以行政处罚。

  3.浙江**建设项目管理有限公司，系研发中心建设项目监理单位，履行监理职责不到位，建议温州湾新区建设局（区住建局）依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十七条第一款第（二）项规定予以行政处罚。

  4.温州**建筑机械租赁有限公司，系高处作业吊篮安装、管理单位，现场管理不到位，建议温州市龙湾区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条规定对温州****公司予以行政处罚。

  5.庄**，系劳务清工承包方，未取得劳务承包相关资质，违规承包工程业务，建议温州湾新区建设局（区住建局）依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条第三款规定予以行政处罚。（三）其他处理建议 关于温州湾新区建设局（区住建局）履行行业监管工作不到位等问题，建议责令温州湾新区建设局（区住建局）向龙湾区人民政府作出深刻检查。

  温州湾新区建设局（区住建局）在牢固树立底线思维和红线意识、统筹处理安全与发展两件大事存在差距，建筑施工领域安全监管工作重部署轻落实，在防范建筑施工领域生产安全事故，特别是防高处坠落事故方面措施不具体，缺乏针对性，日常监管和执法力度不强，督促企业履行主体责任方面工作措施有待进一步加强，风险分析研判不全面，管控措施不得力，履行行业监管工作不到位。

  建筑施工领域涉及工程分包情形多，分包单位在安全生产管理机制落实、现场管理人员配备、作业现场安全管理等方面问题未得到有效解决，对从业人员安全教育培训工作流于形式，对劳务派遣人员安全生产教育和培训工作缺失，导致从业人员安全意识不强、技能不高，且作业前安全交底不到位，作业过程中现场管理缺失，对涉及特种作业人员岗位，特种作业人员无证上岗违法行为未得到有效制止。

  当前全区处于大开发大建设时期，辖区内建筑工地数量多，建筑企业员工流动性强，文化素质普遍偏低，企业安全生产教育培训不到位，从业人员安全意识不强，应急救援处置能力低下，企业履行主体责任意愿不强，日常安全风险隐患排查能力不高，安全生产基础依然薄弱。

  温州湾新区建设局（区住建局）要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，分析研判辖区内建筑施工领域安全风险，拧紧行业部门安全生产责任链条。对当前建筑施工领域存在的突出问题，新区建设局（区住建局）要强化建筑施工领域安全生产专项整治，深化安全隐患排查治理，重点整治全员安全生产责任制和作业现场安全管理、安全防护措施、安全技术交底、从业人员安全教育培训、各方责任主体备案人员在岗履职情况等方面的突出问题，确保全区建筑施工领域安全生产形势趋于稳定。

  事故责任单位要深刻吸取此次事故惨痛教训，始终坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，坚决落实安全生产责任制，层层压实责任，确保安全发展。一是企业主要负责人要依法落实“第一主体责任”，切实执行《中华人民共和国安全生产法》赋予安全生产的法定工作职责，健全企业安全生产管理制度，组织实施好企业员工安全培训和教育，进一步夯实安全生产基础。二要压实安全风险管控责任。企业应当严格执行并有效运行安全风险管控体系，强化作业现场安全技术交底，强化作业现场安全风险辨识和风险管控措施，及时发现并消除各类事故隐患。

  三要提升企业从业人员安全素养。要加强对从业人员的安全教育培训，并将此次事故作为警示教育案例，在公司内开展全员警示教育，用身边的事故警示员工，进一步提升员工安全意识；组织并且开展从业人员和管理人员经常性安全教育培训，强化安全技术和操作技能教育培训，注重岗前安全教育培训，提高从业人员安全意识。